Nom et prénom de la mère  

Profession  

Adresse 

Ville      Code Postal 

Tél. Maison   Tél. Bureau   Cellulaire  

Courriel 

  Inscrivez-moi à l'infolettre d'Orbie

Nom et prénom du père  

Profession  

Adresse 

Ville  Code Postal 

Tél. Maison   Tél. Bureau   Cellulaire  

Courriel 

  Inscrivez-moi à l'infolettre d'Orbie

Nom et prénom de l'enfant  

Date de naissance (aaaa/mm/jj)    Sexe :  Fille Garçon

No. d'Assurance-Maladie   Expiration (aaaa/mm)  

Personne à joindre en cas d'urgence (autre que les parents) 

Lien avec l'enfant 

Tél. Maison   Tél. Bureau   Cellulaire  

Allergies : Oui Non
Si oui, précisez : 

Votre enfent possède-t-il un système d’injection d’adrénaline en cas d’urgence ?
(Épipen, Twinject ou autre)  Oui Non
Si oui, précisez : 

Asthme Votre enfant souffre-t-il d’asthme :   Oui Non
Votre enfant a-t-il besoin de médication ? (ex. : inhalateur ou comprimés)   Oui Non
Si oui, précisez : 

RECOMMANDATIONS SPÉCIALES ou autres éléments de nature médicale importants à nous mentionner : (Ex. : TDAH, diabète, handicap, limitations, etc…)

Si oui, précisez :